다제내성 결핵이란?

이번 포스팅에서는 최근 세계적으로 주목 받고 있는 감염성 질환 중 하나인 다제내성 결핵에 대하여 알아보겠습니다. 다제내성 결핵(다제내성 폐결핵, Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)은 전 세계 여러 지역, 특히 동유럽, 러시아, 아시아 및 사하라 이남 아프리카에서 공중 보건 문제로 대두되고 있습니다. 다제내성 결핵은 약물에 민감한 결핵에 비해 진단이 더 어렵고, 사망률과 발병률이 높으며, 결핵 후 폐 손상 비율이 높다는 특징을 가지고 있습니다.

 

다제내성 결핵이란?

결핵(Mycobacterium tuberculosis)이란 박테리아에 의해서 발생하는 호흡기 질환입니다. 결핵의 약물 내성 메커니즘은 복잡하고 다요인적입니다. 새로운 내성은 임의적이고 우연한 기회의 유전자 변이를 통해 발생하게 됩니다. 예를 들어, 유전자 변이를 통해 시간이 지남에 따라 효율적인 약물 배출을 위한 유출 펌프 효율성(efflux pump inhibitors)이 증가될 수 있습니다. 또한 약물에 대한 저항성을 가진 M. tuberculosis 균주가 부적절하거나 최적이 아닌 약물에 노출되거나 치료를 중단할 경우에 증식할 수 있습니다. 질병 부위에서의 약물 전달 부족은 약물의 대사, 흡수, 배설의 변이성이나 TB 병변의 약물 침투의 이질성, 예를 들어 공동 형성이나 부적절한 용량 투여나 치료 중단과 같은 요인들로 인해 발생할 수 있습니다.

 

다제내성 결핵의 진단

진단은 열, 체중 및 식욕 감소, 야간 발한, 기침(가끔은 혈담이 동반됨), 그리고 가슴 통증을 포함한 증상을 기반으로 합니다.

현재 글로벌 공중 보건 전략은 대부분 환자가 증상을 자진 보고하여 보건 시설을 찾는 수동적 사례 발견에 의존합니다. 하지만 지역 사회 내 전체 TB 사례의 약 50%가 상대적으로 무증상이며, MDR-TB 환자의 약 3분의 1이 발견되지 않습니다. 이렇듯 수동적인 사례의 발견은 진단 전에 질병의 끊임없는 전파를 가능하게 합니다. 커뮤니티 기반의 적극적 사례 발견(스크리닝)이 추가 전파 사건을 방지하기 위해 우선시되어야 합니다. 스크리닝 방법으로는 엑스레이 검사, 객담 기반의 분자 검사, 또는 도말 현미경 검사가 포함될 수 있습니다. 불행히도, 최적의 전략에 대한 논의가 계속되고 있으며, 효과적인 스크리닝 검사의 가용성이 아직은 낮은 상태입니다.

 

다제내성 결핵의 질병 역학

2022년 약 1,060만 명이 결핵 진단을 받았으며, 이 중 41만 명이 약물 내성 결핵을 가지고 있었습니다. 이 41만 명 중 약 85%가 이전에 TB 병력이 없었던 새로운 MDR-TB 사례였습니다.

많은 유전체 역학 연구들에 따르면, 이전에 TB 치료를 받았던 많은 환자들이 새로운 약물 내성 균주에 다시 감염된 것으로 보고되었으며, 이는 일부 MDR-TB 사례가 이전에 감염된 균주의 재발이나 변이가 아닌 새로운 전파 사건 때문일 수 있음을 시사합니다. 일부 약물 내성 M. tuberculosis 계통은 약물 노출 전에도 내성을 부여하는 돌연변이를 가지고 있으며, 이에는 베다퀼린, 델라마니드 및 프레토마니드와 같은 약물이 포함됩니다.

MDR-TB는 특히 동유럽, 러시아, 아시아 및 사하라 이남 아프리카의 여러 지역에서 공중 보건 문제입니다. MDR-TB는 진단이 더 어렵고, 약물에 민감한 TB보다 사망률과 질병 발생률이 높으며, 결핵 후 폐 손상률도 높습니다. 약물 내성 TB가 새로운 TB 진단의 20% 이상을 차지하는 모든 국가는 중앙 아시아와 동유럽에 위치해 있습니다. 다양한 연구에서 지역별 약물 내성 TB 위험 요인을 식별했으며, 이에는 러시아의 수감, 유럽, 한국, 중국의 이민 상태가 포함됩니다. 남아프리카의 한 연구는 광범위한 약물 내성 TB(XDR-TB) 환자 386명 중 212명이 단일 유전체로 정의된 전파 군집의 일부라고 보고했으며, 이는 특정 XDR M. tuberculosis 균주가 매우 전염성이 높음을 시사합니다.

TB에 대한 감수성, 진행, 질병의 중증도와 관련된 동반 질환은 HIV 감염이 MDR-TB 발병 위험과 기본 MDR-TB(전파와 관련된 MDR) 위험을 각각 약 1.4배와 2.7배 증가시킵니다. 당뇨병은 MDR-TB 위험을 약 2배 증가시킵니다.

 

다제내성 결핵의 관리

관리 방안으로는 이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드 등의 1차 결핵 약물이 포함됩니다. 2차 약물은 레보플록사신 또는 모피플록사신, 베다퀼린, 리네졸리드를 포함한 그룹 A 약물, 클로파지민 및 시클로세린 또는 테리지돈을 포함한 그룹 B 약물, 유용한 치료 보조제인 그룹 C 약물로 분류할 수 있습니다. 2022년 WHO 다제내성 TB 지침은 플루오로퀴놀론 내성이 가정되거나 문서화된 MDR-TB 환자에게 24주 과정의 베다퀼린, 프레토마니드, 리네졸리드 및 모피플록사신으로 구성된 BPaLM 요법을 권장합니다. 높은 균 부담, 광범위한 질병 또는 복잡한 외부 폐 질환이 있는 환자에게는 더 긴 요법이 필요합니다. 주사 가능한 항결핵 약물은 더 이상 MDR-TB 치료에 권장되지 않지만, 제한된 치료 옵션이 있는 XDR-TB에 대한 구조 요법에서는 여전히 고려될 수 있습니다. TB 유행 국가에서 베다퀼린을 포함한 그룹 A 약물에 대한 저항성이 증가하고 있으며, 이는 관리 전략을 복잡하게 만들 수 있습니다.

 

마무리하며

다제내성 결핵의 미래 전망 및 관리 전략과 관련해서는, 2015년부터 2030년까지 지속 가능한 개발 목표의 하나로 글로벌 TB 전염병을 종식시키는 것이 목표입니다. WHO의 TB 종식 전략은 2030년까지 TB 사망률을 90% 감소시키고 TB 발병률을 80% 감소시키는 것을 목표로 합니다. 강화된 연구와 혁신이 이러한 전략의 주요 초점입니다. 미래 진단 노력은 커뮤니티 기반의 적극적 사례 발견에 초점을 맞춰야 하며, 이를 통해 전염병의 전파와 확대를 방지해야 합니다. 새로운 도구와 바이오마커가 스크리닝 방법을 개선하고 가장 전염성이 높은 환자를 식별하여 조기 치료를 시작하고 전파를 중단시키는 데 필요할 것입니다.